Greina rót vandans í stað þess að ásaka Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 26. mars 2014 10:06 Donna Forsyth og Susan Suliman, sérfræðingar um öryggi sjúklinga frá bresku heilbrigðisþjónustunni, héldu námskeið fyrir 20 starfsmenn Landspítalans. vísir/gva Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum. Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Það sem við vitum og vitum ekki um manndrápið hrottalega Innlent Sólrún fundin á Spáni Innlent Sendi Dönum tóninn Erlent Mátti binda barn á höndum og fótum og kitla það Innlent Prestur sakar oddvita um ólýðræðislega hallarbyltingu í veiðifélagi Innlent Stoppaður af vegfaranda sem spurði: „Hvað er þetta?“ Innlent Hætta við uppbygginguna vegna „neikvæðrar umræðu“ Innlent Rannsaka dráp á sjúkraliðum en neita að þeir hafi verið teknir af lífi Erlent SFS hafi skrópað á fund ráðuneytisins Innlent Russell Brand ákærður fyrir nauðganir og kynferðisbrot Erlent Fleiri fréttir „Þetta er risastór áfangi og gleðitíðindi fyrir Kópavogsbæ“ Hætta við uppbygginguna vegna „neikvæðrar umræðu“ Landris hafið á ný Arndís Bára lögreglustjóri næsta árið Fyrstu samtöl við Rubio lofi góðu Innan við helmingur barna segir frá kynferðisofbeldinu Gefa út ferðaleiðbeiningar fyrir hinsegin fólk Hafi fullan stuðning til að auka útgjöld til varnarmála Mátti binda barn á höndum og fótum og kitla það SFS hafi skrópað á fund ráðuneytisins Langflestir telja afsögn Ásthildar rétta ákvörðun Ný könnun um viðhorf til veiðigjalda Það sem við vitum og vitum ekki um manndrápið hrottalega Vaka jók við meirihlutann í stúdentaráði Dregur úr skjálftavirkni í kvikugangi en hrina í Trölladyngju fannst víða Prestur sakar oddvita um ólýðræðislega hallarbyltingu í veiðifélagi Enn skjálftahrina við Trölladyngju Tólf mánaða fangelsi fyrir að bera sig og áreita börn Segir borgstjórn ekki bjóða neinar lausnir - bara óvissu Sólrún fundin á Spáni Viðbúnaður í Vesturbæ vegna leitar Airbus var lengi búið að ganga á eftir Icelandair Stoppaður af vegfaranda sem spurði: „Hvað er þetta?“ Fresta umræðu um fjármálaáætlun eftir athugasemdir stjórnarandstöðunnar Sendiherra, lektor og sviðsstjórar sækja um embætti skrifstofustjóra Sorgmæddur og hissa vegna ásakana um njósnir Forseti féllst á kröfu stjórnarandstöðunnar um hlé vegna athugasemda við fjármálaáætlun Tuttugu og átta sóttu um stöðu dagskrárstjóra Hrina gikkskjálfta við Trölladyngju Tollar Trumps, njósnir og Ungfrú Ísland Sjá meira
Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum.
Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Það sem við vitum og vitum ekki um manndrápið hrottalega Innlent Sólrún fundin á Spáni Innlent Sendi Dönum tóninn Erlent Mátti binda barn á höndum og fótum og kitla það Innlent Prestur sakar oddvita um ólýðræðislega hallarbyltingu í veiðifélagi Innlent Stoppaður af vegfaranda sem spurði: „Hvað er þetta?“ Innlent Hætta við uppbygginguna vegna „neikvæðrar umræðu“ Innlent Rannsaka dráp á sjúkraliðum en neita að þeir hafi verið teknir af lífi Erlent SFS hafi skrópað á fund ráðuneytisins Innlent Russell Brand ákærður fyrir nauðganir og kynferðisbrot Erlent Fleiri fréttir „Þetta er risastór áfangi og gleðitíðindi fyrir Kópavogsbæ“ Hætta við uppbygginguna vegna „neikvæðrar umræðu“ Landris hafið á ný Arndís Bára lögreglustjóri næsta árið Fyrstu samtöl við Rubio lofi góðu Innan við helmingur barna segir frá kynferðisofbeldinu Gefa út ferðaleiðbeiningar fyrir hinsegin fólk Hafi fullan stuðning til að auka útgjöld til varnarmála Mátti binda barn á höndum og fótum og kitla það SFS hafi skrópað á fund ráðuneytisins Langflestir telja afsögn Ásthildar rétta ákvörðun Ný könnun um viðhorf til veiðigjalda Það sem við vitum og vitum ekki um manndrápið hrottalega Vaka jók við meirihlutann í stúdentaráði Dregur úr skjálftavirkni í kvikugangi en hrina í Trölladyngju fannst víða Prestur sakar oddvita um ólýðræðislega hallarbyltingu í veiðifélagi Enn skjálftahrina við Trölladyngju Tólf mánaða fangelsi fyrir að bera sig og áreita börn Segir borgstjórn ekki bjóða neinar lausnir - bara óvissu Sólrún fundin á Spáni Viðbúnaður í Vesturbæ vegna leitar Airbus var lengi búið að ganga á eftir Icelandair Stoppaður af vegfaranda sem spurði: „Hvað er þetta?“ Fresta umræðu um fjármálaáætlun eftir athugasemdir stjórnarandstöðunnar Sendiherra, lektor og sviðsstjórar sækja um embætti skrifstofustjóra Sorgmæddur og hissa vegna ásakana um njósnir Forseti féllst á kröfu stjórnarandstöðunnar um hlé vegna athugasemda við fjármálaáætlun Tuttugu og átta sóttu um stöðu dagskrárstjóra Hrina gikkskjálfta við Trölladyngju Tollar Trumps, njósnir og Ungfrú Ísland Sjá meira
Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00
Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00
Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00
Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01