„Alvarleg vanræksla og mistök“ hjúkrunarheimilis í aðdraganda andláts manns Atli Ísleifsson skrifar 19. október 2022 13:54 Í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins er niðurstaða málsmeðferðar embættis landlæknis staðfest. Stjr Heilbrigðisráðuneytið hefur staðfest málsmeðferð embættis landlæknis í máli þar sem aðstandandur látins manns kvörtuðu til landlæknis vegna meðferðar sem manninum hafi verið veitt á hjúkrunarheimili síðasta rúma ár ævi hans. Embætti landlæknis hafði komist að þeirri niðurstöðu að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað þegar manninum var veitt heilbrigðisþjónusta, mánuðina fyrir andlátið. Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið. Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Útlit fyrir mestu snjókomu í október í manna minnum Innlent Erfitt að segja til um viðbrögð við nýjum faraldri miðað við Covid-viðbrögð Innlent Um 140 umsækjendur um alþjóðlega vernd týndir og eftirlýstir Innlent Ófremdarástandi lýst: Þrír stjórar í leyfi, einelti og hrun í starfsánægju Innlent Allt að þriggja tíma bið í dekkjaskipti Innlent Hafa fundið Cessna-vélina Erlent Matarbankar segjast ekki munu anna eftirspurninni Erlent Hófu ekki rannsókn á heimilisofbeldi fyrir misskilning Innlent Komu innlyksa mæðginum til bjargar í Landmannalaugum Innlent Bíða í allt að þrjá tíma: „Ætli það sé ekki bara helvítis veðurspáin“ Innlent Fleiri fréttir Kvartanir mannsins um ómannúðlega meðferð áður til skoðunar hjá NEL Ungi ökumaðurinn á Ísafirði úr lífshættu Nefnd SÞ gegn pyndingum skráir erindi hælisleitenda sem vísað var frá Íslandi Ófremdarástandi lýst: Þrír stjórar í leyfi, einelti og hrun í starfsánægju Bíða í allt að þrjá tíma: „Ætli það sé ekki bara helvítis veðurspáin“ Alger óvissa í lánamálum og margra tíma bið eftir dekkjaskiptum Kláfur á Ísafirði fari í opinbera kynningu Hófu ekki rannsókn á heimilisofbeldi fyrir misskilning Erfitt að segja til um viðbrögð við nýjum faraldri miðað við Covid-viðbrögð Allt að þriggja tíma bið í dekkjaskipti Komu innlyksa mæðginum til bjargar í Landmannalaugum Um 140 umsækjendur um alþjóðlega vernd týndir og eftirlýstir Garðheimar ljósið í myrkrinu við meinta gímaldsgötu Útlit fyrir mestu snjókomu í október í manna minnum Brennu–Njáls saga vekur alltaf lukku í Hvolsskóla Bresk freigáta í Akureyrarhöfn Beittur piparúða í fangaklefa, hótað með rafbyssu og sveltur Beittur piparúða, hótað með rafbyssu og sveltur í fangaklefa Sendiferðabíll í ljósum logum á Reykjanesbraut Íris segist ekki sækjast eftir sæti í Hafnarfirði Ástarbréf eru velkomin á héraðsskjalasöfn landsins Nafn mannsins sem lést vegna voðaskots Hinna látnu minnst í Flateyrarkirkju Sorg á Flateyri og rússnesk kjarnorkueldflaug Er enn að vinna úr því að hafa lifað Pirraðir læknar, efnahagurinn eftir áföll og húsnæði og lánakjör Reyndi að stinga af en endaði utan í vegriði Kynferðisbrotum sem leiða til greiðslu bóta hefur fjölgað verulega Fólk hafi dreymt um að eignast flugstjóradress Áhugasamir smalahundar á námskeiði Sjá meira
Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Útlit fyrir mestu snjókomu í október í manna minnum Innlent Erfitt að segja til um viðbrögð við nýjum faraldri miðað við Covid-viðbrögð Innlent Um 140 umsækjendur um alþjóðlega vernd týndir og eftirlýstir Innlent Ófremdarástandi lýst: Þrír stjórar í leyfi, einelti og hrun í starfsánægju Innlent Allt að þriggja tíma bið í dekkjaskipti Innlent Hafa fundið Cessna-vélina Erlent Matarbankar segjast ekki munu anna eftirspurninni Erlent Hófu ekki rannsókn á heimilisofbeldi fyrir misskilning Innlent Komu innlyksa mæðginum til bjargar í Landmannalaugum Innlent Bíða í allt að þrjá tíma: „Ætli það sé ekki bara helvítis veðurspáin“ Innlent Fleiri fréttir Kvartanir mannsins um ómannúðlega meðferð áður til skoðunar hjá NEL Ungi ökumaðurinn á Ísafirði úr lífshættu Nefnd SÞ gegn pyndingum skráir erindi hælisleitenda sem vísað var frá Íslandi Ófremdarástandi lýst: Þrír stjórar í leyfi, einelti og hrun í starfsánægju Bíða í allt að þrjá tíma: „Ætli það sé ekki bara helvítis veðurspáin“ Alger óvissa í lánamálum og margra tíma bið eftir dekkjaskiptum Kláfur á Ísafirði fari í opinbera kynningu Hófu ekki rannsókn á heimilisofbeldi fyrir misskilning Erfitt að segja til um viðbrögð við nýjum faraldri miðað við Covid-viðbrögð Allt að þriggja tíma bið í dekkjaskipti Komu innlyksa mæðginum til bjargar í Landmannalaugum Um 140 umsækjendur um alþjóðlega vernd týndir og eftirlýstir Garðheimar ljósið í myrkrinu við meinta gímaldsgötu Útlit fyrir mestu snjókomu í október í manna minnum Brennu–Njáls saga vekur alltaf lukku í Hvolsskóla Bresk freigáta í Akureyrarhöfn Beittur piparúða í fangaklefa, hótað með rafbyssu og sveltur Beittur piparúða, hótað með rafbyssu og sveltur í fangaklefa Sendiferðabíll í ljósum logum á Reykjanesbraut Íris segist ekki sækjast eftir sæti í Hafnarfirði Ástarbréf eru velkomin á héraðsskjalasöfn landsins Nafn mannsins sem lést vegna voðaskots Hinna látnu minnst í Flateyrarkirkju Sorg á Flateyri og rússnesk kjarnorkueldflaug Er enn að vinna úr því að hafa lifað Pirraðir læknar, efnahagurinn eftir áföll og húsnæði og lánakjör Reyndi að stinga af en endaði utan í vegriði Kynferðisbrotum sem leiða til greiðslu bóta hefur fjölgað verulega Fólk hafi dreymt um að eignast flugstjóradress Áhugasamir smalahundar á námskeiði Sjá meira