Sameining spítalanna – var gengið til góðs?

Grein þessi er skrifuð í tilefni þess að um 15 ár eru liðin frá því að þáverandi heilbrigðisráðherra tilkynnti sameiningu Landspítala og Borgarspítala. Hélt ráðherra því fram að um væri að ræða eitt mesta framfaraskref í íslenskum heilbrigðismálum, jafnvel frá upphafi. Ekki var það útskýrt nánar og erfitt var almennt að henda reiður á rökum fyrir sameiningu. Þó var talað um fjárhagslega hagkvæmni og um styrkingu ýmissa sérgreina, án þess að það kæmi fram hvaða sérgreinar þyrfti að styrkja.

Fengið hafði verið álit erlends ráðgjafarfyrirtækis. Var sameining spítala í Óðinsvéum í Danmörku nefnd sem dæmi um velheppnaða sameiningu þar sem um svipaðan fólksfjölda var að ræða. Ráðherra sagði meðal annars að sameinaður spítali þyrfti ekki að leiða til fákeppni eða einokunar, því lagst yrði í samkeppni við erlenda spítala. Afleiðingum þess að tapa í þeirri samkeppni höfum við því miður fengið að kynnst að undanförnu.

Fyrirsjáanleg stjórnunarleg vandamál sameiningar:

1)   Ráðherra og rágjöfum hans var nokkur vorkunn að reyna að bæta heilbrigðiskerfi, sem þá var eitt af þeim allra bestu og ódýrustu í heimi. “Why mend it, if it is not broken?” er lögmál úr stjórnunargeiranum sem gæti átt við hér. Ef gera á raunhæfan sameiningarsamanburð við t.d. Danmörk þyrfti að sameina alla stærri spítala landsins við stærsta sjúkrahúsið í Kaupmannahöfn. Það er mikill munur á að skera niður og sameina í lítilli borg eins og Óðinsvéum eða í heilu landi eins og Íslandi, þó fólksfjöldinn sé svipaður.

2)  Sameining spítalanna var tilkynnt tiltölulega skömmu eftir kosningar 1999, en var þó ekki kosningamál og þjóðin því ekki með í ráðagjörðinni. Sjúklingarnir/almenningur eru þó hinir raunverulegu eigendur sjúkrahúsanna. Heilbrigðisráðherra er hins vegar framkvæmdastjóri heilbrigðisstofnanna í eigu almennings fjögur ár í senn.

3) Biðlistar voru taldir of langir á báðum spítölum fyrir sameiningu. Það var því hressandi bjartsýni að ætla að tveir biðlistar myndu styttast við að skella þeim saman í einn biðlista.

4)  Samlegðaráhrif og hagkvæmni sameinaðs spítala er mikið bundin við að reisa nýjan spítala, sem er gríðarlega stór fjárhagslegur biti fyrir litla þjóð.

5)   Sameiningar leiða til aukins kostnaðar í byrjun áður en hugsanleg hagkvæmni næst. Ráðgjafarfyrirtæki virðast gleyma að gera grein fyrir því, a.m.k. birtist krafan um sparnað gjarnan í fyrstu fjárlögum eftir sameiningu. Hin sameinaða stofnun þarf oftast strax að leggjast í mikinn niðurskurð á sama tíma og mikil þörf er á fé til útfærslu ýmissa breytinga.

6)  Ekki er auðvelt  að skera niður og auka hagkvæmni þegar um 75 prósent rekstrarkostnaðar er launakostnaður og þó voru starfsmenn almennt fremur lágt launaðir. Við blasti að ráðast þyrfti að mannauðnum, ef sparnaður ætti að nást.

7)  Stórar einingar eru almennt stjórnunarlega erfiðari en þær smærri, sbr. Parkinsons lögmálið; “The bigger the ship, the worse the navigation.” Þó efsta stjórnendalagið verði hugsanlega minna, krefjast stórar einingar aukins fjölda háttsettra millistjórnenda, sem getur aftur leitt til aukins stjórnunarkostnaðar, sem síðan étur upp samlegðaráhrifin.

Auk þess lengjast boðleiðir og líkur aukast á að yfirstjórn missi samband við starfið á gólfinu. Mikil yfirbygging í þekkingarsamfélagi verður gjarnan dragbítur á þróun. Sérstaklega er hætta á því ef stjórnendur eru ekki virkur hluti af þekkingarsamfélaginu og hafa þannig minni skilning á starfseminni en undirmennirnir sjálfir. Slíkt er algengt vandamál í sjúkrahúsarekstri, en starfsfólkið er gjarnan menntað til að vinna sína vinnu fullkomlega án aðkomu yfirmanna. Æskilegt hlutverk yfirmanna er því f. og f. að skapa sérfræðingum sem fullkomnasta vinnuaðstöðu svo að starfskraftar þeirra nýtist sem best fyrir starfsemina.

8)   Reynslan sýnir að varasamt er að ætla að það styrki sérgreinar að sameina þær undir eina yfirstjórn, eins konar embætti „sérgreina-kóngs.” Slíkar aðstæður eru sérlega óheppilegar í þekkingarfyrirtækjum eins og sjúkrahús eru og eru ávallt ávísun á stöðnun, þó ekki endilega strax í upphafi. Nýjungahraðinn í læknisfræði er slíkur að ekki er hægt að ætlast til að einn yfirstjórnandi sérgreinar hafi alltaf fulla yfirsýn yfir fagið.  

Framtíð sérgreinarinnar á Íslandi byggist því á hvernig yfirstjórnandanum (sérgreina-kónginum) gengur að taka við nýjungum og ekki síst nýjum mönnum með nýjar hugmyndir og reynslu. Því miður geymir saga þjóðarinnar mýmörg dæmi um það hvernig ungu og fersku fólki með ýmsar nýjungar og þekkingu var hafnað. Of margir hafa hrökklast úr landi með menntun og þekkingu sem þar með hvarf þjóðinni. Viðkomandi persóna og/eða þekking var yfirstjórnandanum ekki að skapi. Því miður er þetta vandamál ekki bundið við heilbrigðisgeirann eingöngu.

9)   Lítil eiginleg samkeppni á sér stað í heilbrigðisgeiranum, framfarir byggjast á samvinnu og samanburði. Heilbrigðisgeirinn keppir ekki um sjúklinga og nýjungum er strax deilt með öðrum. Samkeppni ríkir f. og f. um besta árangurinn, hæfasta starfsfólkið, ánægðustu sjúklingana. Og að vera fyrstur með nýjungar. Hins vegar er samanburður mjög mikilvægur. Þróun innan sérgreinar er gjarnan ólík milli stofnanna og nýjungar verða til á einni stofnun og berast síðan til annarra, sem síðan bæta etv. aðferðir þess fyrri og svo koll af kolli. Fyrirsjáanlegt var að þessi mikilvægi þáttur hyrfi að mestu við sameininguna.

10)  Einnig var fyrirsjánlegt að heilbrigðisstarfsfólk hefði ekki lengur valkosti um vinnustað eftir sameininguna. Það skiptir verulegu máli, því fyrirtækjakúltúr er háður því hvernig starfsfólkinu líður. Það veit ekki á gott að hafa mikið af starfsfólki, sem vill gjarnan vinna annars staðar, en kemst ekki burt. Það getur hæglega smitað út frá sér og valdið óheilbrigðu andrúmslofti, sem síðan birtist í auknum fjarvistum, áhugaleysi, mistökum og kulnun. Oftast eru það bestu starfsmennirnir sem hverfa burt fyrst, því það er meiri eftirspurn eftir þeim. Þannig “brain drain” getur auðveldlega farið illa með stofnanir. Fyrir starfsemi sem sinnir sjúklingum er sérstaklega mikilvægt að starfsfólkinu sjálfu líði vel og geti gefið af sér. Sjúkrahúsastarfsemi þarf jafnframt á sérstaklega umhyggjusömum yfirmönnum að halda til að skapa þann “umhyggjukúltúr,” sem sjúklingarnir þarfnast.

11) Sjúkrahús eru því ópersónulegri og jafnvel meira ógnvekjandi fyrir sjúklinga, því stærri sem þau eru. Kvíðastig sjúklinganna (og aðstandenda) eykst og jafnframt svokölluð “nocebo” áhrif. Auknar líkur eru á að sjúklingar bíði óþarflega mikið milli hinna ýmsu rannsókna og aðgerða, auk þess að hafa gjarnan samskipti við óþarflega margt starfsfólk. Þannig aukast líkur á mistökum. Við sameininguna hefur valkostum sjúklinga jafnframt fækkað. Margir sjúklingar áttu sitt uppáhaldssjúkrahús þar sem þeir höfðu leitað lækninga í áravís. Dæmi eru um að sjúklingar þori ekki að gagnrýna spítalann vegna þess að þeir geta ekki leitað annað ef þeir verða”óvinsælir.” Það má því spyrja hversu jákvæð sameiningin var fyrir sjúklingana sjálfa?

Niðurstaða:

Flest af því sem bent er á hér að ofan hefur þegar komið fram, en til að svara spurningunni hvort gengið hafi verið til góðs er ekki síður mikilvægt að skoða hvernig líklegt er að ástandið liti út ef ekki hefði verið ráðist í sameiningu spítalanna:

a) Niðurskurður mannauðs og rúmafjölda líklegast orðið verulega minni og hægari. Færri deildum lokað.

b) Ný álma líklegast byggð við Landspítala og mögulega Borgarspítala líka, sem hefðu leyst húsnæðisþörfina að mestu.

c)  Minni flótti fagfólks úr landi og almenn óánægja starfsfólks minni. Starfsmöguleikar og hreyfanleiki meiri.

d)  Sankti-Jósefs í Hafnarfirði ofl. utan Landsspítala sjúkrahús stæðu sterkar.

e) Möguleiki á að einbeita sér betur að því að bæta Heilsugæsluna, sem hefur horfið í skuggann af Landspítala vandanum.

Nýbyggingar-blús:

Nýbygging sameinaðs spítala var upphaflega ekki markmið þessarar greinar, en undirritaður getur ekki orða bundist yfir þróun mála.

a) Reynsla undirritaðs sem hefur hefur unnið á um þrjátíu vinnustöðum innan heilbrigiskerfisins hér og á Norðurlöndunum tekur af allan vafa um að hönnun eins og Borgarspítalans kemur best út, sérstaklega fyrir stærri sjúkrahús. Örstuttur gangur er í næstu lyftu og viðkomandi er kominn á allar aðrar deildir, sem til eru í húsinu. Byggt er á hæðina og lóðarþörfin því minni.

b) Hægt væri t.d. að byggja ofan á allar álmur Borgarspítalans í Fossvogi, (hugsanlega ódýrasta lausnin)?

c)  Ekki verður hægt að byggja réttu bygginguna á Landspítalalóðinni vegna þess að nærvera við flugvöllinn leyfir bara lágreistar byggingar.

d)   Stór-Seltjarnarnesið rúmar ekki miðborg framtíðarinnar, jafnvel þó flugvöllurinn hverfi, til þess er nesið einfaldlega of lítið.

e) Nærvera spítalans við Háskólann er skiljanleg ósk, en því miður er fjarlægðin þegar svo mikil að ekki er verjandi að starfsfólk á háum launum sé að eyða dýrmætum tíma í langa göngutúra þar á milli. Bíllin verður því væntanlega notaður hvort eð er.

f) Því hefur verið haldið fram að starfsfólk sem býr í Þingholtinu og næsta nágrenni spítalans sé álitsgjafi varðandi staðsetningu nýja spítalans. Það sé vanhæft vegna þess að nálægð við spítalann hefur haldið húsnæðisverði uppi á svæðinu. Að hjóla í vinnuna hentar vel þeim sem búa í næsta nágrenni spítalans og öll sú umræða styður ofannefnda kenningu, sem undirritaður vill þó efast að sé rétt.

Að lokum:

1)   Sameining spítalanna krefst nýbyggingar.

2)   Þjóðin þarf hins vegar að hafa amk. tvö frambærileg kennsluhæf sjúkrahús til að viðhalda eðlilegri þróun í framtíðinni. Þar fyrir utan er það öryggisatriði að hafa ekki öll eggin í sömu körfu. Enn er hægt að skipta Landspítalanum í tvö sjúkrahús upp á nýtt. Ef það verður ekki gert, þyrfti að stofna annan, minni spítala til að tryggja framsækna þróun heilbrigðismála sbr. hér að ofan.

3)   Það tók Norðmenn þrjátíu ár að komast að niðurstöðu um staðsetningu Rikshospitalet, svo að enn er hægt að breyta kinnroðalaust.