Um fjárstjórn í sjúkratryggingum Ragnar H. Hall skrifar 13. apríl 2018 07:00 Nokkur blaðaskrif hafa orðið að undanförnu í kjölfar birtingar á skýrslu Ríkisendurskoðunar um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna kostnaðar af læknismeðferð utan sjúkrahúsa. Umfjöllunin hefur að mestu verið almenns eðlis, en lítið farið fyrir reifun um einstök tilvik sem þóttu aðfinnsluverð. Greiðslukerfið er byggt upp þannig að sá sem fær læknisþjónustu utan stofnana ríkisins getur leitað eftir samþykki SÍ um greiðsluþátttöku. Sé viðkomandi ósáttur við afgreiðslu stofnunarinnar getur hann kært niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála. Á þessu ári hefur úrskurðarnefnd fjallað um a. m. k. sex tilvik, þar sem sjúklingum var synjað um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða, sem framkvæmdar voru hjá Klíníkinni Ármúla ehf. í Reykjavík (Klíníkin). Klíníkin uppfyllir allar læknisfræðilegar kröfur, sem gerðar eru til starfseminnar og hefur tilskilin leyfi. Undirritaður rak eitt þessara mála fyrir nefndinni og telur nauðsynlegt að fram fari opinber umræða um þessi mál. Atvik í umræddu máli voru í stuttu máli þannig, að sjúklingur hafði verið á biðlista fyrir liðskiptaaðgerð á Landspítalanum í meira en heilt ár. Verkir sem hann átti við að stríða voru orðnir slíkir að hann vildi leita leiða til að fá ráðið bót á þeim eftir öðrum leiðum og leitaði til Klíníkurinnar. Áður en aðgerð var framkvæmd var sent erindi til SÍ og óskað eftir afstöðu stofnunarinnar til greiðsluþátttöku út frá tvenns konar forsendum: Annars vegar ef aðgerðin yrði framkvæmd á sjúkrahúsi í Svíþjóð og hins vegar ef hún yrði framkvæmd hjá Klíníkinni. Svar barst strax frá SÍ. Þar staðfesti stofnunin að sjúklingurinn væri búinn að vera svo lengi á biðlista að hann ætti rétt á því að fá aðgerðina framkvæmda á sjúkrahúsi í Svíþjóð og mundi stofnunin greiða allan kostnað við það. Einnig mundi stofnunin greiða kostnað hans af ferðalaginu til Svíþjóðar og uppihald þar, ekki aðeins fyrir sjúklinginn heldur einnig fyrir fylgdarmann sem færi með honum. Í svarbréfinu var honum óskað góðrar ferðar! Hins vegar var tekið fram að stofnunin mundi ekki taka neinn þátt í kostnaðinum ef aðgerðin yrði framkvæmd hjá Klíníkinni Ármúla ehf. Margir sjúklingar munu hafa farið í slíkar aðgerðir í Svíþjóð. Algengt mun vera að kostnaður vegna slíkrar aðgerðar með öllu tilheyrandi hafi verið um 3 milljónir króna. Umræddur sjúklingur ákvað að gangast undir aðgerðina hjá Klíníkinni og leitaði til SÍ í kjölfarið og óskaði eftir því að kostnaður við hana yrði greiddur af stofnuninni. Kostnaður við aðgerðina var ríflega 1 milljón króna, eða rétt um þriðjungur þess sem hefði fylgt aðgerðinni ef farið hefði verið til Svíþjóðar. Kröfu sína rökstuddi hann m. a. með því að hann hefði sparað stofnuninni útgjöld með því að gangast undir aðgerðina hér á landi, þar sem áður hefði verið samþykkt að verja miklu hærri fjárhæð til að fá hana framkvæmda. SÍ hafnaði beiðninni alfarið. Sú afstaða er rökstudd þannig að enginn samningur sé milli SÍ og Klíníkurinnar um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðir sem þar eru framkvæmdar. Þess vegna sé óheimilt að taka þátt í greiðslu við slíkar aðgerðir. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest þessa afstöðu SÍ. Ég árétta að rökstuðningurinn er eingöngu kerfislegur og tengist ekkert læknisfræði eða gæðum þjónustu að öðru leyti. Þegar rætt er um meðferð ríkisstofnana á skattfé spyrja menn sig oft hvort viðkomandi stjórnendur mundu halda eins á málum ef þeir væru að sýsla með eigið fé sitt. Sú spurning verður áleitin í dæmum eins og þessu: Ef þú ert til í að fara í aðgerð sem kostar 3 milljónir greiðum við hana að fullu. En ef þú ætlar að fara í slíka aðgerð hjá NN hér á landi, þá skaltu vita að við greiðum ekkert, enda þótt kostnaðurinn verði aðeins 1 milljón. Hver maður sér að ekki er vitglóra í svona kerfi.Höfundur er lögmaður Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Birtist í Fréttablaðinu Mest lesið Dauði vefsíðunnar eins og við þekkjum hana Kristján Már Hauksson Skoðun Húsnæði fyrir fólk, ekki fjárfesta Gísli Rafn Ólafsson Skoðun Loftslag eða lífskjör: bæði betra Björn Brynjúlfur Björnsson Skoðun Ísland: Landið sem unga fólkið flykkist til Kristófer Már Maronsson Skoðun Íslenski skorturinn Björg Eva Erlendsdóttir Skoðun Um bókun 35, EES samninginn, Evrópusambandið og Bretland Jón Frímann Jónsson Skoðun Ísland: Landið sem unga fólkið flýr Einar Jóhannes Guðnason Skoðun Hver er ábyrgð Icelandair? Sævar Þór Jónsson Skoðun Það á ekki að vera dekur að geta sótt sér sálfræðiþjónustu Ólafía Sigurjónsdóttir Skoðun Ofhugsanir: orsök & afleiðing Sara Pálsdóttir Skoðun Skoðun Skoðun Er lýðræðislegt að senda vopn til Úkraínu? Hildur Þórðardóttir skrifar Skoðun Það á ekki að vera dekur að geta sótt sér sálfræðiþjónustu Ólafía Sigurjónsdóttir skrifar Skoðun Um bókun 35, EES samninginn, Evrópusambandið og Bretland Jón Frímann Jónsson skrifar Skoðun Húsnæði fyrir fólk, ekki fjárfesta Gísli Rafn Ólafsson skrifar Skoðun Dauði vefsíðunnar eins og við þekkjum hana Kristján Már Hauksson skrifar Skoðun Loftslag eða lífskjör: bæði betra Björn Brynjúlfur Björnsson skrifar Skoðun Virkjum lýðræðið Jódís Skúladóttir skrifar Skoðun Ráðstefna um þjóðarátak í húsnæðismálum Ámundi Loftsson skrifar Skoðun Íslenski skorturinn Björg Eva Erlendsdóttir skrifar Skoðun Ofhugsanir: orsök & afleiðing Sara Pálsdóttir skrifar Skoðun Ísland: Landið sem unga fólkið flykkist til Kristófer Már Maronsson skrifar Skoðun Öldrunarþjónustan – tækifæri og áskoranir Sandra B. Franks skrifar Skoðun ChatGPT um íslenska húsnæðismarkaðinn Yngvi Ómar Sighvatsson skrifar Skoðun Milljónir úr launaumslögum til vopnakaupa Ástþór Magnússon skrifar Skoðun Í orði en ekki á borði - stuðningur Íslands við Úkraínu Erlingur Erlingsson skrifar Skoðun Hvað lærum við af hinum sem er ósammála? Samtal um loftslagsmál Haukur Logi Jóhannsson skrifar Skoðun Fatlað fólk á Íslandi Alma Ýr Ingólfsdóttir skrifar Skoðun Tölum um það sem er í boði fyrir ungt fólk Bjarney Rún Haraldsdóttir,Eva Rós Ólafsdóttir skrifar Skoðun Hver er ábyrgð Icelandair? Sævar Þór Jónsson skrifar Skoðun Gervigreindin og atvinnulífið Þorsteinn Siglaugsson skrifar Skoðun Eiga íbúðir að vera heimili fólks eða fjárfestingarkostur og munaðarvara? - Seinni hluti Magnea Marinósdóttir skrifar Skoðun Það sem við vökvum, það vex: Taktu stjórn á algóritma samfélagsmiðla og huga þínum Steindór Þórarinsson skrifar Skoðun Almenningssamgöngur á höfuðborgarsvæðinu - Samanburður við nágrannalöndin Þórarinn Hjaltason skrifar Skoðun Eins og þú kallar í skóginn….. – við þurfum að þora að ræða viðkvæmu málin Björn Bjarki Þorsteinsson,Unnur Valborg Hilmarsdóttir skrifar Skoðun Hinn stóri pakki ósýnilegrar reynslu Matthildur Björnsdóttir skrifar Skoðun GOGG, GOGG, GOGG og aftur GOGG Guðrún Njálsdóttir skrifar Skoðun Eru sumir íslenskir stjórnmálamenn að bergmála áróður Kremlar? Guðni Freyr Öfjörð skrifar Skoðun Beðið eftir orkumálaráðherra Eggert Valur Guðmundsson,Gunnar Aron Ólason skrifar Skoðun Ísland: Landið sem unga fólkið flýr Einar Jóhannes Guðnason skrifar Skoðun „Við verðum að fylgja lögum“ Hópur listafólks skrifar Sjá meira
Nokkur blaðaskrif hafa orðið að undanförnu í kjölfar birtingar á skýrslu Ríkisendurskoðunar um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna kostnaðar af læknismeðferð utan sjúkrahúsa. Umfjöllunin hefur að mestu verið almenns eðlis, en lítið farið fyrir reifun um einstök tilvik sem þóttu aðfinnsluverð. Greiðslukerfið er byggt upp þannig að sá sem fær læknisþjónustu utan stofnana ríkisins getur leitað eftir samþykki SÍ um greiðsluþátttöku. Sé viðkomandi ósáttur við afgreiðslu stofnunarinnar getur hann kært niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála. Á þessu ári hefur úrskurðarnefnd fjallað um a. m. k. sex tilvik, þar sem sjúklingum var synjað um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða, sem framkvæmdar voru hjá Klíníkinni Ármúla ehf. í Reykjavík (Klíníkin). Klíníkin uppfyllir allar læknisfræðilegar kröfur, sem gerðar eru til starfseminnar og hefur tilskilin leyfi. Undirritaður rak eitt þessara mála fyrir nefndinni og telur nauðsynlegt að fram fari opinber umræða um þessi mál. Atvik í umræddu máli voru í stuttu máli þannig, að sjúklingur hafði verið á biðlista fyrir liðskiptaaðgerð á Landspítalanum í meira en heilt ár. Verkir sem hann átti við að stríða voru orðnir slíkir að hann vildi leita leiða til að fá ráðið bót á þeim eftir öðrum leiðum og leitaði til Klíníkurinnar. Áður en aðgerð var framkvæmd var sent erindi til SÍ og óskað eftir afstöðu stofnunarinnar til greiðsluþátttöku út frá tvenns konar forsendum: Annars vegar ef aðgerðin yrði framkvæmd á sjúkrahúsi í Svíþjóð og hins vegar ef hún yrði framkvæmd hjá Klíníkinni. Svar barst strax frá SÍ. Þar staðfesti stofnunin að sjúklingurinn væri búinn að vera svo lengi á biðlista að hann ætti rétt á því að fá aðgerðina framkvæmda á sjúkrahúsi í Svíþjóð og mundi stofnunin greiða allan kostnað við það. Einnig mundi stofnunin greiða kostnað hans af ferðalaginu til Svíþjóðar og uppihald þar, ekki aðeins fyrir sjúklinginn heldur einnig fyrir fylgdarmann sem færi með honum. Í svarbréfinu var honum óskað góðrar ferðar! Hins vegar var tekið fram að stofnunin mundi ekki taka neinn þátt í kostnaðinum ef aðgerðin yrði framkvæmd hjá Klíníkinni Ármúla ehf. Margir sjúklingar munu hafa farið í slíkar aðgerðir í Svíþjóð. Algengt mun vera að kostnaður vegna slíkrar aðgerðar með öllu tilheyrandi hafi verið um 3 milljónir króna. Umræddur sjúklingur ákvað að gangast undir aðgerðina hjá Klíníkinni og leitaði til SÍ í kjölfarið og óskaði eftir því að kostnaður við hana yrði greiddur af stofnuninni. Kostnaður við aðgerðina var ríflega 1 milljón króna, eða rétt um þriðjungur þess sem hefði fylgt aðgerðinni ef farið hefði verið til Svíþjóðar. Kröfu sína rökstuddi hann m. a. með því að hann hefði sparað stofnuninni útgjöld með því að gangast undir aðgerðina hér á landi, þar sem áður hefði verið samþykkt að verja miklu hærri fjárhæð til að fá hana framkvæmda. SÍ hafnaði beiðninni alfarið. Sú afstaða er rökstudd þannig að enginn samningur sé milli SÍ og Klíníkurinnar um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðir sem þar eru framkvæmdar. Þess vegna sé óheimilt að taka þátt í greiðslu við slíkar aðgerðir. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest þessa afstöðu SÍ. Ég árétta að rökstuðningurinn er eingöngu kerfislegur og tengist ekkert læknisfræði eða gæðum þjónustu að öðru leyti. Þegar rætt er um meðferð ríkisstofnana á skattfé spyrja menn sig oft hvort viðkomandi stjórnendur mundu halda eins á málum ef þeir væru að sýsla með eigið fé sitt. Sú spurning verður áleitin í dæmum eins og þessu: Ef þú ert til í að fara í aðgerð sem kostar 3 milljónir greiðum við hana að fullu. En ef þú ætlar að fara í slíka aðgerð hjá NN hér á landi, þá skaltu vita að við greiðum ekkert, enda þótt kostnaðurinn verði aðeins 1 milljón. Hver maður sér að ekki er vitglóra í svona kerfi.Höfundur er lögmaður
Skoðun Hvað lærum við af hinum sem er ósammála? Samtal um loftslagsmál Haukur Logi Jóhannsson skrifar
Skoðun Tölum um það sem er í boði fyrir ungt fólk Bjarney Rún Haraldsdóttir,Eva Rós Ólafsdóttir skrifar
Skoðun Eiga íbúðir að vera heimili fólks eða fjárfestingarkostur og munaðarvara? - Seinni hluti Magnea Marinósdóttir skrifar
Skoðun Það sem við vökvum, það vex: Taktu stjórn á algóritma samfélagsmiðla og huga þínum Steindór Þórarinsson skrifar
Skoðun Almenningssamgöngur á höfuðborgarsvæðinu - Samanburður við nágrannalöndin Þórarinn Hjaltason skrifar
Skoðun Eins og þú kallar í skóginn….. – við þurfum að þora að ræða viðkvæmu málin Björn Bjarki Þorsteinsson,Unnur Valborg Hilmarsdóttir skrifar
Skoðun Eru sumir íslenskir stjórnmálamenn að bergmála áróður Kremlar? Guðni Freyr Öfjörð skrifar