Um fjárstjórn í sjúkratryggingum Ragnar H. Hall skrifar 13. apríl 2018 07:00 Nokkur blaðaskrif hafa orðið að undanförnu í kjölfar birtingar á skýrslu Ríkisendurskoðunar um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna kostnaðar af læknismeðferð utan sjúkrahúsa. Umfjöllunin hefur að mestu verið almenns eðlis, en lítið farið fyrir reifun um einstök tilvik sem þóttu aðfinnsluverð. Greiðslukerfið er byggt upp þannig að sá sem fær læknisþjónustu utan stofnana ríkisins getur leitað eftir samþykki SÍ um greiðsluþátttöku. Sé viðkomandi ósáttur við afgreiðslu stofnunarinnar getur hann kært niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála. Á þessu ári hefur úrskurðarnefnd fjallað um a. m. k. sex tilvik, þar sem sjúklingum var synjað um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða, sem framkvæmdar voru hjá Klíníkinni Ármúla ehf. í Reykjavík (Klíníkin). Klíníkin uppfyllir allar læknisfræðilegar kröfur, sem gerðar eru til starfseminnar og hefur tilskilin leyfi. Undirritaður rak eitt þessara mála fyrir nefndinni og telur nauðsynlegt að fram fari opinber umræða um þessi mál. Atvik í umræddu máli voru í stuttu máli þannig, að sjúklingur hafði verið á biðlista fyrir liðskiptaaðgerð á Landspítalanum í meira en heilt ár. Verkir sem hann átti við að stríða voru orðnir slíkir að hann vildi leita leiða til að fá ráðið bót á þeim eftir öðrum leiðum og leitaði til Klíníkurinnar. Áður en aðgerð var framkvæmd var sent erindi til SÍ og óskað eftir afstöðu stofnunarinnar til greiðsluþátttöku út frá tvenns konar forsendum: Annars vegar ef aðgerðin yrði framkvæmd á sjúkrahúsi í Svíþjóð og hins vegar ef hún yrði framkvæmd hjá Klíníkinni. Svar barst strax frá SÍ. Þar staðfesti stofnunin að sjúklingurinn væri búinn að vera svo lengi á biðlista að hann ætti rétt á því að fá aðgerðina framkvæmda á sjúkrahúsi í Svíþjóð og mundi stofnunin greiða allan kostnað við það. Einnig mundi stofnunin greiða kostnað hans af ferðalaginu til Svíþjóðar og uppihald þar, ekki aðeins fyrir sjúklinginn heldur einnig fyrir fylgdarmann sem færi með honum. Í svarbréfinu var honum óskað góðrar ferðar! Hins vegar var tekið fram að stofnunin mundi ekki taka neinn þátt í kostnaðinum ef aðgerðin yrði framkvæmd hjá Klíníkinni Ármúla ehf. Margir sjúklingar munu hafa farið í slíkar aðgerðir í Svíþjóð. Algengt mun vera að kostnaður vegna slíkrar aðgerðar með öllu tilheyrandi hafi verið um 3 milljónir króna. Umræddur sjúklingur ákvað að gangast undir aðgerðina hjá Klíníkinni og leitaði til SÍ í kjölfarið og óskaði eftir því að kostnaður við hana yrði greiddur af stofnuninni. Kostnaður við aðgerðina var ríflega 1 milljón króna, eða rétt um þriðjungur þess sem hefði fylgt aðgerðinni ef farið hefði verið til Svíþjóðar. Kröfu sína rökstuddi hann m. a. með því að hann hefði sparað stofnuninni útgjöld með því að gangast undir aðgerðina hér á landi, þar sem áður hefði verið samþykkt að verja miklu hærri fjárhæð til að fá hana framkvæmda. SÍ hafnaði beiðninni alfarið. Sú afstaða er rökstudd þannig að enginn samningur sé milli SÍ og Klíníkurinnar um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðir sem þar eru framkvæmdar. Þess vegna sé óheimilt að taka þátt í greiðslu við slíkar aðgerðir. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest þessa afstöðu SÍ. Ég árétta að rökstuðningurinn er eingöngu kerfislegur og tengist ekkert læknisfræði eða gæðum þjónustu að öðru leyti. Þegar rætt er um meðferð ríkisstofnana á skattfé spyrja menn sig oft hvort viðkomandi stjórnendur mundu halda eins á málum ef þeir væru að sýsla með eigið fé sitt. Sú spurning verður áleitin í dæmum eins og þessu: Ef þú ert til í að fara í aðgerð sem kostar 3 milljónir greiðum við hana að fullu. En ef þú ætlar að fara í slíka aðgerð hjá NN hér á landi, þá skaltu vita að við greiðum ekkert, enda þótt kostnaðurinn verði aðeins 1 milljón. Hver maður sér að ekki er vitglóra í svona kerfi.Höfundur er lögmaður Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Birtist í Fréttablaðinu Mest lesið Þingmaður til sölu – bátur fylgir með Sigríður Svanborgardóttir Skoðun Þá verður gott að búa á Íslandi Bjarni Karlsson,Jóna Hrönn Bolladóttir Skoðun Þeir vökulu og tungumálið sem stjórntæki Jóhanna Jakobsdóttir Skoðun Þegar þeir sem segjast þjóna þjóðinni ráðast á hana Ágústa Árnadóttir Skoðun Mamma er gulur góð einkunn? Díana Dögg Víglundsdóttir Skoðun Brottvísanir sem öllum var sama um Finnur Thorlacius Eiríksson Skoðun Faglegt mat eða lukka? III: Tækifæri fyrir löggjafann Bogi Ragnarsson Skoðun Þétting á 27. brautinni Friðjón R. Friðjónsson Skoðun „Elska skaltu náunga þinn“ – gegn rasisma, hatri og sögufölsunum öfga hægrisins Guðrún Ósk Þórudóttir Skoðun Umburðarlyndi og kærleikur Snorri Ásmundsson Skoðun Skoðun Skoðun Við erum 40 árum á eftir Einar Sverrisson skrifar Skoðun Þétting á 27. brautinni Friðjón R. Friðjónsson skrifar Skoðun Þá verður gott að búa á Íslandi Bjarni Karlsson,Jóna Hrönn Bolladóttir skrifar Skoðun Faglegt mat eða lukka? III: Tækifæri fyrir löggjafann Bogi Ragnarsson skrifar Skoðun Þingmaður til sölu – bátur fylgir með Sigríður Svanborgardóttir skrifar Skoðun Þeir vökulu og tungumálið sem stjórntæki Jóhanna Jakobsdóttir skrifar Skoðun Umburðarlyndi og kærleikur Snorri Ásmundsson skrifar Skoðun Kolbrún og Kafka Pétur Orri Pétursson skrifar Skoðun Brottvísanir sem öllum var sama um Finnur Thorlacius Eiríksson skrifar Skoðun Mamma er gulur góð einkunn? Díana Dögg Víglundsdóttir skrifar Skoðun Gervigreind í vinnunni: Frá hamri til heilabús Björgmundur Guðmundsson skrifar Skoðun Fagmennska, fræðileg þekking, samráð, samvinna, þarfir og vilji barna og ungmenna eru grundvallaratriði Árni Guðmundsson skrifar Skoðun Engu slaufað Eydís Ásbjörnsdóttir skrifar Skoðun Faglegt mat eða lukka? II. Viðurkenning og höfnun Bogi Ragnarsson skrifar Skoðun Krabbameinsfélagið í stafni í aðdraganda storms Halla Þorvaldsdóttir skrifar Skoðun Lénsherratímabilið er hafið Einar G Harðarson skrifar Skoðun Þéttur eða þríklofinn Sjálfstæðisflokkur Sara Björg Sigurðardóttir skrifar Skoðun Bras og brall við gerð Brákarborgar Helgi Áss Grétarsson skrifar Skoðun Getur uppbyggilegur fréttaflutningur aukið velsæld í íslensku samfélagi? Ása Fríða Kjartansdóttir, Dóra Guðrún Guðmundsdóttir skrifar Skoðun „Elska skaltu náunga þinn“ – gegn rasisma, hatri og sögufölsunum öfga hægrisins Guðrún Ósk Þórudóttir skrifar Skoðun Ósk um sérbýli, garð og rólegt umhverfi dregur fólk frá höfuðborgarsvæðinu Margrét Þóra Sæmundsdóttir skrifar Skoðun Auðlindarentan heim í hérað Arna Lára Jónsdóttir skrifar Skoðun Héraðsvötn og Kjalölduveitu í nýtingarflokk Jens Garðar Helgason,Ólafur Adolfsson skrifar Skoðun Eru borgir barnvænar? Þétting byggðar og staða barna í skipulagi Lára Ingimundardóttir skrifar Skoðun Hvað kosta mannréttindi? Anna Lára Steindal skrifar Skoðun Faglegt mat eða lukka? I: Frá kennslustofu til stafbókar Bogi Ragnarsson skrifar Skoðun Hvers vegna ekki bókun 35? Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun 1 stk. ísl. ríkisborgararéttur - kr. 1,600 Róbert Björnsson skrifar Skoðun Ný nálgun fyrir börn með fjölþættan vanda Guðmundur Ingi Þóroddsson,Guðbjörg Sveinsdóttir skrifar Skoðun Setjum kraft í íslenskukennslu fullorðinna Anna Linda Sigurðardóttir skrifar Sjá meira
Nokkur blaðaskrif hafa orðið að undanförnu í kjölfar birtingar á skýrslu Ríkisendurskoðunar um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna kostnaðar af læknismeðferð utan sjúkrahúsa. Umfjöllunin hefur að mestu verið almenns eðlis, en lítið farið fyrir reifun um einstök tilvik sem þóttu aðfinnsluverð. Greiðslukerfið er byggt upp þannig að sá sem fær læknisþjónustu utan stofnana ríkisins getur leitað eftir samþykki SÍ um greiðsluþátttöku. Sé viðkomandi ósáttur við afgreiðslu stofnunarinnar getur hann kært niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála. Á þessu ári hefur úrskurðarnefnd fjallað um a. m. k. sex tilvik, þar sem sjúklingum var synjað um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða, sem framkvæmdar voru hjá Klíníkinni Ármúla ehf. í Reykjavík (Klíníkin). Klíníkin uppfyllir allar læknisfræðilegar kröfur, sem gerðar eru til starfseminnar og hefur tilskilin leyfi. Undirritaður rak eitt þessara mála fyrir nefndinni og telur nauðsynlegt að fram fari opinber umræða um þessi mál. Atvik í umræddu máli voru í stuttu máli þannig, að sjúklingur hafði verið á biðlista fyrir liðskiptaaðgerð á Landspítalanum í meira en heilt ár. Verkir sem hann átti við að stríða voru orðnir slíkir að hann vildi leita leiða til að fá ráðið bót á þeim eftir öðrum leiðum og leitaði til Klíníkurinnar. Áður en aðgerð var framkvæmd var sent erindi til SÍ og óskað eftir afstöðu stofnunarinnar til greiðsluþátttöku út frá tvenns konar forsendum: Annars vegar ef aðgerðin yrði framkvæmd á sjúkrahúsi í Svíþjóð og hins vegar ef hún yrði framkvæmd hjá Klíníkinni. Svar barst strax frá SÍ. Þar staðfesti stofnunin að sjúklingurinn væri búinn að vera svo lengi á biðlista að hann ætti rétt á því að fá aðgerðina framkvæmda á sjúkrahúsi í Svíþjóð og mundi stofnunin greiða allan kostnað við það. Einnig mundi stofnunin greiða kostnað hans af ferðalaginu til Svíþjóðar og uppihald þar, ekki aðeins fyrir sjúklinginn heldur einnig fyrir fylgdarmann sem færi með honum. Í svarbréfinu var honum óskað góðrar ferðar! Hins vegar var tekið fram að stofnunin mundi ekki taka neinn þátt í kostnaðinum ef aðgerðin yrði framkvæmd hjá Klíníkinni Ármúla ehf. Margir sjúklingar munu hafa farið í slíkar aðgerðir í Svíþjóð. Algengt mun vera að kostnaður vegna slíkrar aðgerðar með öllu tilheyrandi hafi verið um 3 milljónir króna. Umræddur sjúklingur ákvað að gangast undir aðgerðina hjá Klíníkinni og leitaði til SÍ í kjölfarið og óskaði eftir því að kostnaður við hana yrði greiddur af stofnuninni. Kostnaður við aðgerðina var ríflega 1 milljón króna, eða rétt um þriðjungur þess sem hefði fylgt aðgerðinni ef farið hefði verið til Svíþjóðar. Kröfu sína rökstuddi hann m. a. með því að hann hefði sparað stofnuninni útgjöld með því að gangast undir aðgerðina hér á landi, þar sem áður hefði verið samþykkt að verja miklu hærri fjárhæð til að fá hana framkvæmda. SÍ hafnaði beiðninni alfarið. Sú afstaða er rökstudd þannig að enginn samningur sé milli SÍ og Klíníkurinnar um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðir sem þar eru framkvæmdar. Þess vegna sé óheimilt að taka þátt í greiðslu við slíkar aðgerðir. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest þessa afstöðu SÍ. Ég árétta að rökstuðningurinn er eingöngu kerfislegur og tengist ekkert læknisfræði eða gæðum þjónustu að öðru leyti. Þegar rætt er um meðferð ríkisstofnana á skattfé spyrja menn sig oft hvort viðkomandi stjórnendur mundu halda eins á málum ef þeir væru að sýsla með eigið fé sitt. Sú spurning verður áleitin í dæmum eins og þessu: Ef þú ert til í að fara í aðgerð sem kostar 3 milljónir greiðum við hana að fullu. En ef þú ætlar að fara í slíka aðgerð hjá NN hér á landi, þá skaltu vita að við greiðum ekkert, enda þótt kostnaðurinn verði aðeins 1 milljón. Hver maður sér að ekki er vitglóra í svona kerfi.Höfundur er lögmaður
„Elska skaltu náunga þinn“ – gegn rasisma, hatri og sögufölsunum öfga hægrisins Guðrún Ósk Þórudóttir Skoðun
Skoðun Fagmennska, fræðileg þekking, samráð, samvinna, þarfir og vilji barna og ungmenna eru grundvallaratriði Árni Guðmundsson skrifar
Skoðun Getur uppbyggilegur fréttaflutningur aukið velsæld í íslensku samfélagi? Ása Fríða Kjartansdóttir, Dóra Guðrún Guðmundsdóttir skrifar
Skoðun „Elska skaltu náunga þinn“ – gegn rasisma, hatri og sögufölsunum öfga hægrisins Guðrún Ósk Þórudóttir skrifar
Skoðun Ósk um sérbýli, garð og rólegt umhverfi dregur fólk frá höfuðborgarsvæðinu Margrét Þóra Sæmundsdóttir skrifar
Skoðun Eru borgir barnvænar? Þétting byggðar og staða barna í skipulagi Lára Ingimundardóttir skrifar
Skoðun Ný nálgun fyrir börn með fjölþættan vanda Guðmundur Ingi Þóroddsson,Guðbjörg Sveinsdóttir skrifar
„Elska skaltu náunga þinn“ – gegn rasisma, hatri og sögufölsunum öfga hægrisins Guðrún Ósk Þórudóttir Skoðun