Undir­mönnun, álag og fyrir­mæli sem komust ekki til skila

Dökk mynd hefur verið dregin upp af aðstæðum á Landspítalanum við aðalmeðferð í máli héraðssaksóknara gegn Steinu Árnadóttur, 62 ára gömlum hjúkrunarfræðingi, sem er sökuð um að hafa valdið dauða konu með geðklofa á sextugsaldri á geðdeild spítalans 16. ágúst árið 2021. Steina er ákærð fyrir manndráp í opinberu starfi og brot gegn lögum um opinbera starfsmenn. Hún neitar sök.

Á tíma álags í kórónuveirufaraldri og undir lok sumarleyfatímabils var vaktin á móttökugeðdeild 33A undirmönnuð og skipuð óreyndu starfsfólki, sjúklingurinn var sendur til baka af bráðamóttöku með lungnabólgu og endurlífgunarteymi spítalans sjálfs mætti aldrei. Sérstök atvikaskráning var gerð vegna óvænts atviks vegna þess að konan var flutt veik aftur á geðdeildina.

Þrjár samstarfskonur Steinu báru við aðalmeðferð málsins á miðvikudag að hún hefði hellt tveimur flöskum af næringardrykk upp í sjúklinginn þar til hann missti meðvitund. Endurlífgunartilraunir báru ekki árangur og konan lést. Steina heldur því fram að hún hafi reynt að bjarga konunni þegar matur stóð í henni.

Réttarlæknar telja að konan hafi kafnað vegna vökva sem teppti lungu hennar. Ekki var hægt að staðfesta að það væri næringardrykkurinn en læknarnir sögðu að konan hefði andað vökvanum að sér.

Landspítalinn viðurkenndi í janúar að aðstæður á deildinni hefðu verið ófullnægjandi og að hann hefði brugðist starfsfólki. Ráðist hafi verið í umbætur innan geðþjónustunnar eftir atvikið: heilbrigðismenntuðu starfsfólki á vöktum hafi verið fjölgað, innra skipulagi þjónustunnar breytt og stoðþjónusta við deildir aukin.

Runólfur Pálsson, forstjóri Landspítalans, mætti stuttlega í dómsal í morgun. Hann staðfesti að hafa komið að gerð tilkynningarinnar um að aðstæður á deildinni hefðu verið ófullnægjandi og að hann stæði enn við það mat.

Aðalmeðferð málsins lýkur í dag.

Rangt staðsett og fyrirmæli um fæði komust ekki til skila

Elísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnardeildar Landspítalans, fór yfir helstu niðurstöður svokallaðrar rótargreiningar á atburðunum í aðdraganda andlátsins, innri rannsóknar spítalans sjálfs, og það sem fór úrskeiðis.

Við kjöraðstæður hefði þurft að leggja konuna inn á lyflækningadeild Landspítalans vegna lungnabólgunnar. Ekki hefði verið pláss fyrir hana þar, að minnsta kosti næsta sólarhringinn. Henni hefði liðið illa á bráðamóttökunni enda væru aðstæður þar erfiðar fyrir andlega óstöðugt fólk. Læknir á bráðamóttöku sem bar vitni í gær lýsti því þannig að konan hefði grátbeðið um að vera send aftur á geðdeildina.

Skásti kosturinn hafi verið talinn að senda hana aftur á geðdeildina og gefa henni sýklalyf í æð og fylgjast grannt með lífsmörkum hennar. Mælingar með lífsmörkum konunnar voru þó ekki nógu þéttar samkvæmt rótargreiningunni.

„Þannig að hún var kannski rangt staðsett,“ sagði yfirlæknirinn.

Fyrirmæli voru um að konan fengi fljótandi fæði vegna þess að henni væri hætt við að svelgjast á vegna veikinda sinna. Þau náðu hins vegar ekki í gegn áður en kvöldmatur var pantaður og því barst matarbakki með föstu fæði merktur konunni á deildina. 

Sjúkraliði sem bar vitni á miðvikudag sagðist hafa fært konunni bakkann og hún fengið sér að borða. Konan hefði þó hvorki tuggið né kyngt heldur safnað matnum upp í sig. Aðrir starfsmenn deildarinnar báru um að konan hefði átt þetta til. Sjúkraliðinn sagðist hafa náð í Steinu á þessum tímapunkti en sjúklingurinn hefði þá verið rólegur og ekki í andnauð.

„Sláandi “ að hafði unnið nítján vaktir á sextán dögum

Mikið hefur verið rætt um mönnun á deildinni þegar konan lést. Spítalinn var enn á neyðarstigi vegna kórónuveirufaraldursins og sumarleyfatímabil stóð enn yfir.

Samkvæmt reglubundnu mati spítalans sjálfs taldist mönnun ófullnægjandi til þess að framkvæma hjúkrunarverkefni hennar á dagvaktinni. Slíkt mat er ekki gert á kvöldvöktum en Steina var eini hjúkrunarfræðingurinn á henni og var ein með þremur mjög ungum samstarfsmönnum.

Yfirlæknirinn sagði að hjúkrunarfræðingur hefði verið færður af kvöldvaktinni til að manna næturvakt og að  ekki hefði tekist að fá afleysingu á kvöldvaktina. Deildin sem atvikið átti sér stað á er skipt í tvo ganga. Á hinum ganginum voru tveir hjúkrunarfræðingar á vakt en þar var sjúklingur með Covid-19 sem setti aukið álag þeim megin.

Steina sjálf hafði unnið nítján vaktir á sextán dögum þegar konan lést í umsjá hennar, sjö aukavaktir umfram eigin vinnuskyldu. Yfirlæknirinn sagði það sláandi. Steina hafði verið kölluð úr sumarfríi um verslunarmannahelgina, um tveimur vikum áður.

„Ekki allra“

Samstarfsfólk Steinu á geðdeildinni hefur margt lýst því að samskipti hennar við sjúklinga hafi ekki alltaf verið eins og best væri á kosið. Nokkur vitni hafa notað orðalagið að hún væri „ekki allra“. Hún hafi getað verið hvöss, skipandi og ekki sýnt sjúklingum nægilega virðingu.

Aðstoðardeildarstjóri á geðdeildinni, sem var ekki á vaktinni þegar konan lést, tók sterkar til orða þegar hún kom fyrir dóminn í morgun. Fullyrti hann að Steina hefði ekki verið fagleg.

„Það hafa náttúrulega allir kosti og galla en maður var alveg var við það hún var stundum, hvernig á að lýsa því, svona óviðeigandi. Kannski kom ekki alveg fram af virðingu eins og maður vildi og eftir verklagsreglum. Hún var ekki fagleg, ef ég á að segja eins og er,“ sagði aðstoðardeildarstjórinn.

„En hún var jákvæð og vildi allt fyrir alla gera þannig líka.“

Aðstoðardeildarstjórinn sagði að þegar hún heyrði lýsingar samstarfskvenna Steinu af vaktinni þetta kvöld hafi henni fundist að bæði þær og sjúklingurinn hefðu verið beittar ofbeldi.

Fréttin hefur verið uppfærð.