Dómur yfir hjúkrunarfræðingi: Hrapað að niðurstöðu um meginorsök andláts sjúklingsins

Héraðsdómur Reykjavíkur telur að hrapað hafi verið að niðurstöðu um það hver hefði verið meginorsök andláts sjúklingsins í máli ríkissaksóknara gegn hjúkrunarfræðingnum Ástu Kristínu Andrésdóttur og Landspítalans.

Héraðsdómur Reykjavíkur sýknaði Ástu Kristínu af öllum kröfum ákæruvaldsins, og þar með Landspítalann einnig. Var hún ákærð fyrir manndráp af gáleysi og fyrir brot á hjúkrunarlögum fyrir að hafa láðst að tæma loft úr kraga (belg) barkaraufarrennu þegar hún tók sjúkling úr öndunarvél 3. október 2012 og setti talventil í barkaraufarrennuna.

Gaf sér að hún bæri sök á málinu

Morguninn eftir að sjúklingurinn lést var Ásta Kristín boðuð á fund með yfirlækni og deildarstjóra gjörgæsludeildar Landspítalans. Í skýrslutöku hjá lögreglunni 5. október 2012 kom fram hjá Ástu að hún hefði gleymt að tæma loftið úr kraganum. Í dómnum kemur fram að Ásta skýrði breyttan framburð fyrir dómnum á þann hátt að hún hefði gefið sér að hún bæri sök á málinu vegna þess sem kom fram á fundinum með yfirlækninum og deildarstjóranum.

Aðrar hugsanlegar skýringar ekki rannsakaðar

Í niðurstöðu Héraðsdóms Reykjavíkur kemur fram að ráða megi af gögnum málsins að það sem fram kom á þeim fundi hefði orðið að grundvelli lögreglurannsóknar málsins þar sem talið var að andlát sjúklingsins mætti rekja til mistaka Ástu Kristínar. Aðrar hugsanlegar skýringar á andlátinu virtust ekki hafa verið rannsakaðar eftir þetta.

Var það mat dómsins að ýmislegt bendi til þess að of geyst hafi verið farið í sakir að morgni 4. október 2012 sé tekið mið af vitnisburði yfirlæknisins og deildarstjórans.

Hrapað hafi verið að niðurstöðu

Í dómnum segir að mál sýnast hafa skipast svo í þeirri hröðu atburðarás sem lýst var að hrapað hafi verið að niðurstöðu um það hver hefði verið meginorsök andláts sjúklingsins. Til frekari stuðnings þessu áliti dómsins var vísað til vitnisburðar yfirlæknisins um að hann hefði verið í vafa um banamein sjúklingsins af ástæðum sem raktar voru.

Segir í niðurstöðu dómsins að Ásta Kristín eigi ekki að bera hallann af því að aðrir þættir, en sá sem í ákæru greinir, sem hugsanlega gátu valdið því andláti sjúklingsins, hefðu ekki verið rannsakaðir.

Aðrir þættir en uppblásni belgurinn

Í dómnum kemur fram að aðrir þættir en uppblásinn belgur kunni að skýra andlát sjúklingsins að hluta. Taldi dómurinn ekki ólíklegt að belgurinn hafi verið blásinn upp við endurlífgun sjúklingsins eða að hann hafi að minnsta kosti ekki verið fullblásinn fyrir hana. Var þar vísað í að Ásta Kristín mundi ekki hvort hún tæmdi loftið úr kraganum og að virtum vitnisburði annars hjúkrunarfræðingsins sem kvað ekki loku fyrir það skotið að hún eða einhver annar þeirra mörgu sem komu að endurlífguninni hafi blásið lofti í belginn við endurlífgunina, ásamt því að útilokað er að útöndun sjúklingsins hafi verið alveg lokuð í jafn langan tíma sem lýst var.

Var því talið ósannað, gegn neitun Ástu Kristínar, að henni hafi láðst að tæma loft úr kraganum og að andlát sjúklingsins verði rakið til þess.

Ástu var einnig gefið að sök að hafa láðst að viðhalda þekkingu sinni og tileinka sér nýjungar sem varða hjúkrun. Dómurinn taldi ekkert liggja fyrir í málinu um að hún hefði ekki uppfyllt þær skyldur.

Mátti treysta að kveikt var á vaktaranum

Þá var Ástu sökuð um að hafa ekki framkvæmt öryggiseftirlit á vaktara sem mældi súrefnismettun í blóði sjúklingsins þegar hún mætti á kvöldvakt og því ekki veitt því athygli að slökkt var á vaktaranum. Héraðsdómur Reykjavíkur segir að Ásta Kristín hefði mátt treysta því að kveikt væri á vaktaranum. Þrátt fyrir að vaktarinn hafi verið sendur til rannsóknar hjá framleiðanda hans í Þýskalandi hefði ekki tekist finna út hvers vegna var slökkt á vaktaranum né hvenær það var gert.

Ásta sagðist ekki hafa athugað vaktarann vegna þess að hún vildi ekki trufla nærveru eiginkonu sjúklingsins sem sat við rúm hans og taldi dómurinn þá ákvörðun Ástu hafa verið eðlilega. Var hún því ekki talin hafa brotið starfsskyldur né verklagsreglur.

Vinnulag og vinnuhraði sem krafist var af Ástu þetta kvöld og sundurslitin umönnun hennar með sjúklingnum, sem var vegna mikils álags og undirmönnunar deildarinnar, var ekki metið henni til saka.

Var Ásta Kristín því sýknuð af öllum kröfum ákæruvaldsins.