Hafa fyrrum æskunnar eftir­lætis­börn og nú ellinnar oln­boga­börn fengið nóg?

Í byrjun þessa árs skrifaði Gylfi Ólafsson, doktor í heilsuhagfræði og fyrrverandi forstjóri Heilbrigðisstofnunar Vestfjarða, grein á þessum vettvangi sem hann kallaði Forgangsröðum forgangsröðun. Í grein sinni vitnaði Gylfi til greinar eftir Kristján Kristjánsson, heimspeking og prófessor í heimspeki við Háskólann í Birmingham sem ber heitið „Hverjir eiga að bíta við útgarðana?“ Um er að ræða ritgerð úr bókinni Af tvennu illu frá 1997. Í ritgerðinni er Kristján að velta fyrir sér hvaða úrlausnarefni skyldu verða efst á baugi í íslenskri samfélags- og stjórnmálaumræðu á öndverðri 21. öld. Það efni sem hann tekur til sérstakrar skoðunar er forgangsröðun í heilbrigðiskerfinu. Hans mat á þessum tíma var að þetta málefni ætti eftir að verða stærsta pólitíska bitbein næstu áratuga á Íslandi, sem og í öðrum nálægum löndum.

Það er forvitnilegt að skoða ritgerð hans nú og bera saman við ástandið í byrjun árs 25 á 21. öldinni. Hann nefnir að svo mikil umræða hafi verið um málefnið á þessum tíma að það væri venjulegum manni ofraun að fylgjast með þeim skrifum öllum. Nefnir hann til sögunnar tvær bækur, Skefjar settar og Á ég að gæta foreldra minna. Bókarheitin lýsa vel innihaldinu.

Í stuttri skoðanagrein sem þessari er ekki hægt að lýsa innihaldi greinar Kristjáns svo vel sé en látið er nægja að grípa niður í hana á stöku stað og bera saman við ástandið í dag. Og spyrja má, hefur ástandið batnað frá því að Kristján ritaði grein sína, er það óbreytt eða hefur það versnað?

Kristján lýsir vandamálinu í hnotskurn og bendir síðan á muninn á makró- og míkróákvörðunum og mismunandi afleiðingum þeirra. Þá gerir hann grein fyrir sjónarmiðum um hver sé hin réttláta forgangsröðun – en hún er mismunandi eftir því hvaða mælikvarða menn vilja styðjast við.

Í hnotskurn.

Kristján bendir á að bilið milli þeirrar þjónustu sem hið opinbera getur og vill veita og þeirrar sem farið er fram á og verður farið fram á mun sífellt breikka. Hann bendir á að það sé ekki aðeins við hin fornu og almennu sannindi að sakast að „bónasekkinn sé bágt að fylla“ heldur séu aðrar nýlegar og sérstakar ástæður: Fjölgun meðferðarkosta; Sífellt dýrari kostir; Lækkað greinimark sjúkdóma og útvíkkun sjúkdómshugtaksins; Þverrandi hagvaxtartrú; Breytt aldursdreifing í samfélaginu. Hann bendir á að hið síðastnefnda feli í sér langmestu kostnaðarhækkunina. Á þeim tíma sem greinin er skrifuð segir hann sjálfvirkan útgjaldavöxt til heilbrigðis- og tryggingarmála vegna öldrunar þjóðarinnar nema um milljarði á ári. Í dag hleypur þessi fjárhæð á tugum milljarða. Til að setja þetta í annað samhengi er talið að kostnaður við heilbrigðisþjónustu fólks sem er 65 ára eða eldra sé fjórum til fimm sinnum meiri en við heilbrigðisþjónustu þeirra sem yngri eru. Kostnaður við heilbrigðisþjónustu aldurshópsins 85 ára eða eldri er um níu sinnum meiri en yngri aldurshópa. Vandamálið árið 2025 er mun meira en það var árið 1997 þegar greinin var skrifuð. Bilið breikkar stöðugt.

Kristján nefnir að þeir séu sumir sem telji að forgangsröðun sé eingöngu gervivandamál; aðeins þurfi að nýta betur það fjármagn sem fyrir hendi sé með gæðastjórnun í heilbrigðiskerfinu, markvissari stefnumótun og hagræðingu. Aðrir mótmæli þessu og segi að ekki verði gengið lengra í þeim efnum. Búið sé að skafa inn að beini. Hver er staðan í þessum efnum árið 2025?

Kristján nefnir að flatur niðurskurður sé í eðli sínu mjög óskynsamleg aðgerð. Með slíkum aðgerðum eigi sér stað niðurskurður í hverju horni fyrir sig, eftir geðþótta stjórnenda hverrar heilbrigðisstofnunar fyrir sig, við litla ánægju þeirra, þar sem þeir telja það ekki vera í sínum verkahring að forgangsraða með þessum hætti. Því hafa komið fram kröfur frá forsvarsmönnum heilbrigðismála að farið verði í langtímastefnumótun: að stjórnmálamenn axli þá ábyrgð sem þeim er fengin á ákvarðanatöku um grundvallarreglur samfélagsins, þar á meðal hvaða bónasekki beri að fylla og í hvaða röð. Tvílráðir stjórnmálamenn vilji bægja þessum kaleik frá sér í lengstu lög, enda skýrar tillögur um forgangsröðun ekki líklegar til stundarvinsælda. Hann bendir reyndar á í þessu samhengi að það sé engin nýlunda að einstaklingar leiti leiða til að varpa ábyrgð af herðum sér; slíkt sé ein helsta dægradvöl nútímafólks. Hvar stöndum við í þessum efnum árið 2025? Erum við með skýra langtímastefnumótun? Eru stjórnmálamenn að axla þá ábyrgð sem þeir eru kosnir til að bera – m.a. hvernig skuli forgangsraða í heilbrigðismálum? Eða eru þeir kannski að varpa ábyrgðinni af herðum sér með því að leita til almennings um hugmyndir í Samráðsgátt?

Kristján bendir á að afleiðing þess ástands sem virðist ríkjandi, þ.e. að það vantar heildræna langtímastefnumótun og handahófskenndar ákvarðanir geti þannig smám saman tekið á sig skipulega mynd og það vantar fyrirfram markaða reiðvegi, þá ríði menn einfaldlega að garðinum þar sem hann er lægstur. Og aldraðir óttast að þessi skipulega mynd handahófskenndra ákvarðana muni einkum bitna á þeim. Sjá aldraðir aðra mynd árið 2025 en Kristján lýsir árið 1997?

Makró- og míkróákvarðanir.

Kristján bendir á að þótt ekki væri ásetningur stjórnvalda að draga úr útgjöldum vegna heilbrigðisþjónustu frá því sem nú er myndi þörfin fyrir forgangsröðun sífellt verða meiri, sökum þeirrar fyrirsjáanlegu útgjaldaaukningar sem er, nema því aðeins að stjórnvöld séu reiðubúin að stækka jafnóðum þann skerf ríkisútgjaldanna sem rennur til heilbrigðismála. Staðreyndin sé hins vegar sú að þótt stjórnmálamenn greini á um margt þá séu þeir flestir sammála um að þessi skerfur verði vart aukinn frá því sem nú er án þess að gengið sé til vansa á aðra mikilvæga liði, svo sem mennta/menningar- og samgöngumál.

Hann bendir á að í hagfræðinni sé ákvörðunum um útgjöld ríkissjóðs til heilbrigðismála einatt skipt í tvennt: annars vegar „makróákvarðanir“ stjórnvalda um skiptingu gagna og gæða heilbrigðisþjónustunnar til ákveðinna sviða, landshluta eða stofnana; hins vegar „míkróákvarðanir“ forsvarsmanna stofnana um það nákvæmlega hvernig þeim fjármunum skuli varið sem þær hafa fengið úthlutað.

Kristján lýsir skæklatogi heilbrigðisstarfsmanna og stjórnvalda þannig að starfsmennirnir vilji fækka míkróákvörðunum er leggja ábyrgðina á herðar þeirra sem einstaklinga; stjórnvöld bandi hins vegar ábyrgðinni jafnharðan frá sér með því að sníða makróákvörðunum sínum sem almennastan stakk: beita til að mynda flötum niðurskurði og láta fólkinu á vettvangi eftir að hrinda honum í framkvæmd.

Hvað er réttlæti?

Kristján bendir á að þótt spurningunni um þörfina fyrir forgangsröðun sé svarað játandi þá láti önnur jafnskjótt að sér kveða: Hver er þá hin réttláta forgangsröðun? Hann bendir á að svörin við þeirri spurningu skiptist nánast í jafnmörg horn og heimspekingarnir, en þau eigi þó eitt sameiginlegt: að vera beint eða óbeint runnin undan rifjum miklu almennari kenninga um það hvað réttlæti sé, og þá umfram allt réttlæti að svo miklu leyti sem það varðar skiptingu lífsgæða.

Því næst gerir Kristján grein fyrir þeim helstu mælikvörðum sem til greina koma til að leggja til grundvallar um réttláta forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu. En áður en hann gerir það rifjar hann upp nokkur einföld sannindi um hinar almennu réttlætiskenningar sem þessir einstöku kvarðar eru leiddir af eða leiða má af. Of langt mál er að gera fulla grein fyrir þeim öllum en þeir kvarðar sem hann tekur til umfjöllunar og skýringar eru þessir; a) verðskuldunarkenningin, hver fái það fyrir snúð sinn sem hann á skilið; b) jafnaðarstefnan, að hver uppskeri eftir þörfum sínum. Hann bendir á að af jafnaðarstefnunni leiði b1) þarfakvarði, b2) samfélagsþarfakvarði eða b3) tekjukvarði; c) frjálshyggja, réttlæti felst í því að tilkall manna til lífs, frelsis og eigna (sem þeir hafa aflað með sanngjörnum viðskiptum eða þegið að gjöf/í arf) sé virt skilyrðislaust. Hann segir að frjálshyggjumenn leggi til c1) markaðskvarða á forgangsröðun í heilbrigðismálum, sem og öðrum málaflokkum; d) frjálslyndisstefnan, þiggur ýmislegt að láni bæði frá jafnaðarstefnunni og frjálshyggjunni. Réttlætishugmynd frjálslyndisstefnunnar sé þannig sú að einstaklingar hafi sem jafnastan rétt til og kost á að fylgja lífsstefnu sinni, hver sem hún kann að vera. Markmiðið er „sanngjörn jöfnun lífskosta“, opinber afskipti skuli stuðla að því að gera borgurunum jafnhátt undir höfði, til dæmis með mennta- eða heilbrigðiskerfi, þannig að sem flestir eigi raunhæfa möguleika á að þreyta lífshlaupið, hversu fótfráir sem þeir reynast svo á endanum. Kristján nefnir að af frjálslyndisstefnunni megi leiða margvíslega mælikvarða á forgangsröðun í heilbrigðiskerfinu svo sem d1) hendingarkvarða, d2) kosningakvarða, d3) gæðaárakvarða og d4) lífskostakvarða. Að síðustu nefnir Kristján nytjastefnuna og segir hann hana taka margt úr öðrum kenningum en að megineinkenni hennar sé að ákvörðun þarf að vera rétt (þ.e. auki heildarhamingju heimsins) frekar en réttlát.

Forgangskvarðarnir.

Því næst skoðar Kristján hvernig forgangsröðun verði háttað skv. hverjum kvarða fyrir sig en teflir einnig fram gagnrýni á hvern og einn af kvörðunum. Hann segir ekki að einhver einn kvarði sé endilega réttastur heldur bendir á leiðir sem hægt er að nota og galla við þær leiðir. Hann vissulega nefnir þann kvarða sem honum finnst réttastur en það er einfaldlega hans mat og gerir ekki lítið úr öðrum.

Þar sem of langt mál er að gera grein fyrir öllum kvörðunum eru tveir teknir til umfjöllunar. Sá seinni er gæðaárakvarðinn, sem hefur verið mikið í umræðunni en samkvæmt þeim kvarða skal forgangsröðun miðast við að sem flest „gæðaár“ fáist fyrir peningana. Hver sé virkni og varanleiki meðferðar. Þetta er kvarði sem getur komið þeim öldruðu illa.

Jafnaðarstefnan, tekjukvarðinn. Þeir skulu njóta forgangs sem minnst hafa auraráðin: hinir sem betur mega sín verða, ef allt um þrýtur, að sjá um sig sjálfir. Kristján bendir á að það kunni að skjóta skökku við að sterkustu rökin á Íslandi fyrir þessari tekjujöfnunarleið hafi verið að finna í leiðurum Morgunblaðsins. Blaðið sé ósammála þeirri afvegaleiddu jafnaðarstefnu að eitt skuli yfir alla ganga, óháð aðstæðum, en leggi þess í stað til „að tekin verði upp víðtæk tekjutenging bæði í heilbrigðiskerfinu og tryggingakerfinu“, þ.e. að fólk greiði kostnað þar „í samræmi við tekjur sínar“. Hann nefnir að blaðið leggi að vísu til að jafnframt verði boðið upp á „einkarekinn valkost í heilbrigðiskerfinu“, þannig að þeir sem vilja og efni hafi á geti keypt sig út úr hinni opinberu forgangsröð. Kristján bendir á að þessi leið sé að meginstefnu tekjujöfnunarættar, þ.e.a.s. sósíalísk. Það er því athyglisvert að einkareknir valkostir eru eins og eitur í beinum flestra vinstri manna á Íslandi. Þeir vilja flestir að allir þurfi að þola sömu vosbúðina frekar en hagur beggja hópa geti batnað.

Kristján dregur fram að einn höfuðgalli á gæðaárakvarðanum (og einnig lífskostakvarðanum) sé sá að hann felur í sér aldursmisrétti. Hann segir það naumast fullnægja jafnréttiskröfu hinna öldruðu að vera tjáð að sem æskunnar eftirlætisbörn hafi þeir tekið út lífsgæðakvóta sinn og eigi nú, sem ellinnar olnbogabörn, ekkert eftir til skiptanna. Hann segir það sjálfsagt réttlætissjónarmið að einstaklingar sem auðgað hafa lífið í kringum sig langt umfram það sem þeir glötuðu sjálfir eigi síst skilið að hamingjubann falli þeim til handa á gamals aldri. Hætt sé við að með því að gera aldraða að blóraböggli alls útgjaldaauka heilbrigðiskerfisins firrum við okkur ábyrgð á að leita annarra leiða til að hefta þennan vöxt og viðhöldum þannig ríkjandi ástandi. Það megi vel vera satt að hinir öldnu liggi best við höggi en ekki sé þar með sagt að það sé réttlátt – eða rétt – að leita umfram allt höggstaðar á þeim.

Grein Kristjáns er skrifuð árið 1997. Hann segist sjálfur aðhyllast nytjastefnu en viðurkennir jafnframt að þeirri stefnu geti fylgt framkvæmdavandi. Setja yrði upp alls kyns ráð og dómnefndir sem vægju menn og mætu, ekki aðeins út frá hlutlægum mælikvörðum, svo sem aldri, heldur mörgum öðrum og illhöndlanlegri. Hann bendir á að flókin vandamál krefjist flókinna lausna. Ekki þýði að grípa í einn þráðinn og toga í hann af lífs og sálar kröftum. Kristján lýkur grein sinni á þeim orðum að finna þurfi umræðunni um forgangsröðun einhvern skaplegan farveg og efla viðleitni þeirra sem hafi reynt að vekja hana til lífs, oft fyrir daufum eyrum.

Og hvernig hefur okkur gengið á rúmlega aldarfjórðungi í þessum efnum?

Hver um sig getur hugsað málið og þeir sem eiga aldraða aðstandendur skilja vel vandann sem við er að glíma í nútímanum. Og lausnirnar virðast ekki í sjónmáli þegar fyrir liggur að fjölmargir aldraðir komast ekki af sjúkrastofnunum af því að ekki eru fyrirliggjandi úrræði við hæfi. Ástand sem bitnar illa á öllum sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda.

Í þessu samhengi má rifja upp pistil sem fór á flug fyrir um ári síðan. Þar var stungið upp á því að setja gamla fólkið í fangelsi og glæpamenn á elliheimili. Hljómar að sjálfsögðu öfgafullt en í hugmyndinni felst ákveðinn sannleikur á aðstæðum aldraðra. Þá fengi gamla fólkið aðgang að baði, tölvu, sjónvarpi, líkamsrækt og gönguferðum. Allt starfsfólk talaði íslensku við það og enginn stæli frá þeim. Þeir sem vildu gætu stundað nám, smá vinnu, eða dútlað við föndur og gamla fólkið fengi greitt í stað þess að þurfa að borga háan hluta af ellilífeyrinum sínum. Bubbi Morthens og Ari Eldjárn kæmu síðan til að skemmta á aðfangadag. Glæpamennirnir fengju hins vegar, að sumra mati, þá refsingu sem þeir ættu skilið. Þeir fengju kaldan mat, engan pening, væru aleinir, starfsfólkið talaði allt að 10 ólík tungumál og enga íslensku, þeir þyrftu að slökkva ljósin kl. 20 og fengju að fara í bað einu sinni í viku. Félagar úr Harmonikufélagi Reykjavíkur kæmu til að skemmta þeim á sjómannadaginn.

Hvernig stendur á því að þeir sem yngri eru og sitja í áhrifastöðum skuli ekki beita sér betur í þessum málaflokki þegar þeir hafa tækifæri til? Það styttist með hverju árinu að þeir þurfi sjálfir á aukinni þjónustu að halda vegna öldrunar.

Og viðbrigðin geta orðið snögg. Þú missir ráðherradóm. Þú missir sæti á Alþingi. Og þú eldist.

Höfundur er lögmaður.